Online-Rezeptbestellung

Bitte beachten Sie:

  • Sollten Sie im laufenden Quartal noch nicht in unserer Praxis Patient gewesen sein, so bringen Sie unbedingt Ihre Krankenversichertenkarte zur Abholung des Rezeptes mit.
 
   
   
Anrede
Vorname*
Name*
Straße Hausnr.*
Telefon(für Rückfragen)*
E-Mail-Adresse
Bemerkung
 es sind noch Zeichen übrig

Bitte stellen Sie mir ein Rezept für folgende Medikamente aus:*

Packungs-
größe		 Wirkstoff-
menge		 Medikamentenname
Bitte wählen Sie aus auf welche Weise Sie das Rezept erhalten möchten:*
An welche Apotheke soll das Rezept übermittelt werden?
Ich habe von der Datenschutzerklärung Kenntnis genommen.*


* Diese Angaben benötigen wir, um Ihren Wunsch erfüllen zu können.
   Das kann 1 bis 2 Arbeitstage dauern. Deshalb ist dieser Weg
   nicht für dringliche Aufträge geeignet.
   Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen und vertraulich behandelt.